El aumento progresivo de la esperanza de vida da lugar a un aumento del número de años bajo los efectos de la menopausia. Esto ha generado una verdadera alerta mundial en relación con los problemas de salud pública de la población mayor de 50 años y, en particular, de las mujeres. Se estima que para el año 2030 habrá en el mundo alrededor de 1200 millones de mujeres mayores de 50 años, es decir, casi tres veces la cifra actual.

Según la Organización Mundial de la Salud, la menopausia es el cese permanente de las menstruaciones debido a la pérdida de la actividad folicular y ovárica. Se presenta a una edad promedio de 51.3 años, si bien un pequeño porcentaje, alrededor del 4%, ocurre antes de los 40 años. La menopausia temprana puede obedecer a diversas causas, que incluyen trastornos autoinmunes, exposición a radiación o quimioterapia, o distintos procedimientos quirúrgicos, entre ellos la histerectomía. El hábito tabáquico parece ser el único factor externo capaz de acelerar su aparición.

Aproximadamente el 40% de las mujeres adultas acuden a la consulta del médico para aliviar ciertos síntomas como: bochornos, sudores nocturnos, sequedad vaginal y trastornos del sueño. La mayoría de los protocolos médicos apoyan el uso de la hormonoterapia para el tratamiento de los sofocos, sin embargo hay que tener en cuenta los numerosos estudios como El Nurse ´Health Study (NHS) de 1991, el HERS I en 1998, el HERS II en julio de 2002 y el estudio WHI que pusieron de manifiesto los riesgos de la terapia hormonal sustitutiva y que conducen a los profesionales de la salud y a sus pacientes a considerar otras alternativas terapéuticas.

Muchos de los millones de mujeres que llegarán a la menopausia en la década próxima encontrarán un conjunto cada vez mayor de terapias alternativas para aliviar sus síntomas. Las investigaciones (3) indican que 42% de los adultos estadounidenses recurrieron a la medicina alternativa el año pasado (2). De hecho cada año los Institutos Nacionales de Salud invierten una ingente cantidad de dinero en en la investigación sobre terapias alternativas. (2)

MARCO TEORICO OCCIDENTAL

CAMBIOS HORMONALES EN LA MENOPAUSIA

Durante la transición temprana a la menopausia, los niveles de estrógenos son generalmente normales, o incluso un poco elevados, los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH) empiezan a incrementarse aun dentro del rango normal, con el progreso de la transición menopáusica, los niveles hormonales son variables pero los niveles de estrógenos disminuyen considerablemente y los niveles de FSH se incrementan francamente. Después de la menopausia ya no ocurre la ovulación. Los ovarios no producen estradiol ni progesterona pero continúa la producción de testosterona. Una pequeña cantidad de estrógenos es producida por el metabolismo de los esteroides suprarrenales a estradiol en el tejido adiposo periférico. (1)

Fuente N Engl J Med 355; 22. November 30, 2006

Los cambios en la producción y el metabolismo de las hormonas ocurren de manera gradual durante la transición a la menopausia, después de casi cuatro decenios de producción cíclica de estrógenos y progesterona por los ovarios, estos órganos disminuyen su producción y por último interrumpen toda actividad cíclica.

El cese de la función ovárica es un proceso endocrino establecido genéticamente. El envejecimiento ovárico incluye tanto el cese de la función reproductiva como la producción de estrógenos, progesterona, andrógenos e inhibina afectando la retroalimentación hipotálamo-hipofisaria. La reducción de los esteroides sexuales ocasiona signos y síntomas, cambios en los tejidos estrógeno-dependientes y efectos metabólicos, hematológicos y cardiovasculares. La disminución de las hormonas ováricas modifica el eje hipotálamo-hipofisario.

Tradicionalmente se considera que la elevación de FSH es el indicador más específico de la menopausia y se considera la cifra de 30 UI/L como el límite para señalar la pérdida de la función ovárica. (4)

En el momento de la menopausia la secreción ovárica de estrógenos se vuelve insignificante. Aunque todas las mujeres siguen teniendo concentraciones perceptibles de estradiol y estrona circulantes durante sus vidas. La respuesta a esta paradoja se encuentra en la capacidad de los tejidos periféricos, que transforman los andrógenos suprarrenales y ováricos en estradiol.

Antes de la menopausia las concentraciones de estradiol varían entre 50 y 300

pg/ml, después de la menopausia cuando la secreción de estrógenos es insignificante las concentraciones de estradiol como de estrona pueden llegar a 100 pg/ml. En su mayor parte estos estrógenos se deben a la conversión periférica (aromatización) de androstenediona, andrógeno producido primordialmente por la glándula suprarrenal lo mismo que por el ovario después de la menopausia. (4)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Durante la transición a la menopausia las mujeres comúnmente presentan una variedad de síntomas, incluyendo síntomas vasomotores (bochornos y sudoración nocturna), síntomas vaginales, incontinencia urinaria, dificultad para dormir, disfunción sexual, depresión, ansiedad, estado de ánimo lábil, pérdida de memoria, fatiga, dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, y aumento de peso. Sin embargo, en estudios longitudinales, después de homogenizar ciertos factores, sólo los síntomas vasomotores, vaginales, y problemas de sueño se asocian con la transición a la menopausia.

Síntomas vasomotores

El sofoco es una repentina sensación de calor que generalmente es más intenso en la cara, el cuello y el pecho. Su duración es variable pero el promedio se situa alrededor de 4 minutos. A menudo se acompañada de sudoración profusa que suele ir seguida de un escalofrío. La prevalencia del sofoco es máxima en la transición a la menopausia tardía, y ocurre aproximadamente en el 65% de las mujeres, siendo en la mayoría de ellas un síntoma transitorio. Del 30% al 50% de las mujeres mejoran de ésta sintomatología en los primeros meses, y estos se resuelven por completo en 4 o 5 años en el 85%-90%. Sin embargo, por razones poco claras, el 10 a 15% de las mujeres siguen teniendo sofocos por muchos años después de la menopausia.

Diversos estudios observacionales muestran de manera consistente una asociación causal entre los síntomas vasomotores y la disminución de estrógenos; el insomnio, la cefalea y los mareos no han mostrado una asociación causal con la disminución de estrógenos, aunque pueden estar presentes en mujeres con síntomas vasomotores intensos. El tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos sigue siendo indicación primaria para la terapia hormonal sustitutiva (THS).

FISIOPATOLOGIA DE LOS SOFOCOS

El control de la temperatura corporal, que integra los diferentes mecanismos de producción y pérdida de calor con sus correspondientes procesos físicos y químicos, es una función del hipotálamo. En concreto, en la región preóptica del hipotálamo anterior se ha situado al centro que regula el exceso de calor y en el hipotálamo posterior al centro de mantenimiento del calor que regula el exceso de frío y la pérdida de calor.

Cuando se calienta el área preóptica, el organismo comienza de inmediato a sudar profusamente y al mismo tiempo se produce una vasodilatación en la piel de todo el cuerpo. En consecuencia, hay una reacción inmediata que causa pérdida de calor y ayuda al organismo a recuperar su temperatura normal

El mecanismo preciso fisiológico que produce el sofoco, aún no está del todo aclarado. Fisopatologicamente es conocido que los sofocos aparecen con el descenso hormonal de la menopausia sin embargo el estrógeno solo no representa la única causa, ya que sus niveles plasmáticos y urinarios no se diferencian significativamente entre las mujeres sintomáticas y las asintomáticas. (5)

Una de las principales hipótesis sugiere que los cambios fisiopatológicos que se producen durante la transición a la menopausia, producen un descenso del umbral de termorregulación en la región preóptica del hipotálamo anterior. Este cambio en el set point es el responsable de grandes incrementos del flujo cutáneo durante el aumento de la temperatura ambiente. Esta hipótesis explicaría que un normal e insignificante aumento de la temperatura corporal provocaría como respuesta una pérdida de calor, o lo que llamamos sofoco. (Freedman, 2005; Sturdee, 2008). (6)

Las alteraciones en las hormonas sexuales durante la transición a la menopausia producen cambios neuroquímicos (Shanafelt et al., 2002). Se ha sugerido que la concentración de endorfinas y serotonina en el hipotálamo disminuye al disminuir las concentraciones de estrógenos (Sturdee, 2008). La reducción de los niveles de endorfina y especialmente de serotonina aumentan la liberación de noradrenalina, y ésto puede causar una disminución en el umbral o set point del centro termorregulador del hipotálamo y provocar una

pérdida de calor inadecuado. (Casperand yenes, 1985; Freedman et al., 1995; Freedman y Krell, 1999; Sturdee, 2008). Según esta hipótesis, puede esperarse que cualquier intervención que incremente los niveles de estrógenos, de endorfinas y de serotonina o que produzca un descenso de los niveles de noradrenalina pueda ser útil para reducir los sofocos. (6)

Por último sabemos que ésta pérdida de calor se consigue mediante la vasodilatación y sudoración, y éstas reacciones pueden ser mediadas por un potente vasodilatador, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) (Wyon et al., 1995). Un estudio mostró que las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores habían aumentado la excreción urinaria de CGRP (Wyon et al., 1998). (6)

TRATAMIENTO

PREVENCION Y MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA

Se ha mostrado una asociación entre determinados factores de riesgo y la frecuencia y/o intensidad de los síntomas vasomotores. Algunos de los factores (raza, ooforectomía, menopausia quirúrgica y el padecer una enfermedad crónica) no son modificables, mientras otros como la obesidad, el tabaco, ejercicio físico y agentes físicos son susceptibles de ser modificados.

El ejercicio físico, la pérdida de peso y el evitar el consumo de tabaco, podrían ser opciones beneficiosas en la prevención y tratamiento de los síntomas vasomotores.La ingesta de bebidas frías y evitar comidas picantes, café, alcohol y situaciones de calor, podrían aliviar los síntomas vasomotores en algunas mujeres.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS).

La THR busca restablecer el ambiente hormonal que ha disminuido o se ha perdido con la finalidad de aminorar o evitar las consecuencias inmediatas, mediatas y tardías propias del climaterio. Hay múltiples tipos de THR que pueden basarse en estrógenos, progestágenos o en combinaciones de ambos.

El papel de la terapia hormonal en la menopausia ha ido cambiando a lo largo de los años en función de los distintos estudios que se han ido realizando.

Anteriormente se consideraba que la THR con estrógenos solos o combinados con progestágenos para tratar los síntomas en la peri y postmenopausia ofrecían más beneficios que riesgos. Lo anterior se basó en estudios clínicos epidemiológicos y observacionales que mostraban reducción del riesgo de cardiopatía coronaria. Recientemente los estudios aleatorizados y monitorizados como el estudio HERS, el ERAS y la Iniciativa para la salud de las mujeres (WHI) llevaron a re-evaluar la THR.

El estudio HERS no mostró reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad coronaria establecida y en tratamiento con estrógenos y medroxiprogesterona . Por otra parte el estudio ERAS evaluó a mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente y ni los estrógenos sólos, ni combinados con progestina afectaron la progresión de la ateroesclerosis coronaria.

La utilización de TH cambió radicalmente al publicarse los datos del estudio HERS y de la rama de estrógenos con progestágenos de la Women´s Health Initiative (WHI), en los cuales no se comprobaron los beneficios cardiovasculares y sí un aumento del riesgo (aumento del cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente vascular cerebral y embolia pulmonar).

La indicación preventiva fue abandonada y su uso quedó limitado al alivio de los síntomas menopáusicos; en muchos casos, la respuesta de médicos y pacientes fue la interrupción de toda forma de TH. Las posiciones se han moderado pero, por el momento, la TH se indica sólo con fines terapéuticos, mientras que ha crecido el interés en las intervenciones dirigidas a modificar el estilo de vida.

Líneas generales de la THS.

Los diversos estudios han puesto de manifiesto los riesgos y beneficios de este tipo de terapias, la gran mayoría de las guías clínicas recomiendan tener una serie de precauciones:

– Los estrógenos con o sin progestágenos son efectivos y continúan siendo apropiados en el tratamiento de los síntomas vasomotores intensos que afecten la calidad de vida de la mujer post menopáusica.
– En mujeres con útero y con síntomas vasomotores se deben añadir progestágenos al TH con estrógenos.
– El tratamiento con tibolona es efectivo y es una alternativa en el tratamiento de los síntomas vasomotores. No se recomienda el tratamiento a medio-largo plazo, debido al aumento de riesgo de cáncer de mama.
– Los estrógenos vaginales a dosis bajas en sus diversas formas de administración son altamente efectivos y están indicados en el tratamiento de los síntomas vaginales.
– No se recomienda el TH a medio-largo plazo, debido a los potenciales riesgos asociado, y/o a la ausencia de beneficios (tromboembolismo, cardiovascular, ACV, cáncer de mama, deterioro cognitivo, demencia, alteraciones de la vesícula biliar, cáncer de ovario y de endometrio).
– La TH no está indicada para la prevención de la enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo, demencia y/o cáncer de colon Cuando se decide iniciar THS se recomienda dosis mínimas efectivas, duración de tratamiento a corto plazo (menor de 5 años) y de preferencia iniciarlos en la post menopausia precoz.
– Valoración individualizada en aquellos casos de menopausia precoz ya sea espontanea o iatrogénica, en aquellas que han recibido previamente THS, así como en las que se encuentras en la post menopausia tardía.
– El balance riesgo-beneficio no puede generalizarse, sino que debe partir de una evaluación individual, considerando los diversos factores en cada paciente.
TERAPIAS NO HORMONALES

No existen estudios consistentes acerca del uso de estos fármacos, un número importante de ellos se ha realizado en mujeres con cáncer de mama y se desconoce si son extrapolables a la población general, además no están exentos de efectos secundarios.

Veralipride. El único fármaco de este grupo aprobado para manejo alternativo de síntomas vasomotores. Se relaciona con el aumento de los niveles de prolactina (mastalgia, tensión mamaria, galactorrea y molestias gastrointestinales).

Clonidina. Se ha mostrado eficaz en ECA controlados con placebo realizado en mujeres con historia de cáncer de mama. Efectos adversos: se han descrito sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, fatiga o náuseas.

Metildopa. Efectos adversos atribuibles a la metildopa se han descrito fatiga, debilidad, mareo, náuseas, somnolencia y sequedad de boca.

Gabapentina. Diversos estudios sugieren que la gabapentina podría disminuir los sofocos en mujeres con cáncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

La mayor parte de las revisiones así como de guías clínicas occidentales como la de la SEGO (7) no las recomiendan en el tratamiento de los síntomas vasomotores basándose en su escasa efectividad, sin embargo cada vez son más las mujeres que optan por ellas debido a la falta de una terapia occidental eficaz y alternativa en la lucha contra los sofocos. Aquí es donde juega un papel importante los tratamientos alternativos como la acupuntura como veremos en ésta segunda parte del trabajo.

Algunas de las más utilizadas podrían ser:

–Fitoestrógenos

-Vitamina E.

-Medicamentos homeopáticos.

-Hierbas medicinales como la cimicífuga racemosa (Black cohosh) y sauzgatillo (Vitex agnus castus), el dong quai (Angelica sinensis), el aceite de onagra (Evening primrose oil), el ginseng (Panax ginseng), el kava (Piper methysticum), las hierbas medicinales chinas, el ñame silvestre (Dioscorea villosa o wild yam), raíz de regaliz, la salvia, la zarzaparrilla, la flor de la pasión, el ginkgo biloba y la raíz de valeriana.

– Acupuntura y la magnetoterapia.

-Técnicas de respiración rítmica.

MARCO TEORICO ORIENTAL

DEFINICION

La acupuntura surgió en China hace aproximadamente 2000 años y evolucionó de acuerdo con las culturas y los contextos. A lo largo del tiempo, los acupunturistas han interpretado esta metodología según la visión propia de su entorno. Entre las explicaciones tradicionales se hallan el concepto del Ying y el Yang, la circulación del qi y la existencia de meridianos.

La Medicina Tradicional China considera que la menopausia es una entidad cuyos síntomas corresponden principalmente a la deficiencia de Yin Yang o doble deficiencia de Riñón, la deficiencia de Yin de Hígado y la desarmonía entre el Corazón y el Riñón.

La Medicina China explica la Menopausia como una declinación esperada del Qi del Riñón así como una deficiencia del Tian gui en los canales Chong y Ren. Esta ruptura en el balance de Yin y Yang trae consigo disturbios de Qi y Xue en el cuerpo y son el resultado ó la causa de los síntomas (11).

Existe sin embargo otra vertiente, la denominada acupuntura médica occidental o acupuntura biomédica que se basa en la información científica.

Acupuntura biomédica.

La acupuntura biomédica es una adaptación de la acupuntura tradicional china que intenta explicar los efectos de la punción a través de teorías médicas fisiológicas, anatómicas y patológicas establecidas (White and Med, 2009).

Los conceptos tradicionales de Yin, Yang y Qi no son considerados y la acupuntura biomédica ve plausible integrarse como cuidado de la salud basado en la ciencia. Esta acupuntura biomédica o acupuntura médica occidental es ya de uso generalizado en el mundo Occidental. Al no existir una explicación para los conceptos tradicionales, se propuso que la acupuntura es una forma de estimulación neurofisiológica. Así, cada punción tiene efectos locales mediados por reflejos locales axonales antidrómicos, que estimulan la liberación de péptidos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), e incrementan el flujo sanguíneo local, y efectos reflejos que involucran la secreción de opioides y serotonina en el sistema nervioso central. En este abordaje científico y moderno, los puntos se eligen sobre la base de sus efectos neurofisiológicos. Sin embargo, no todos los efectos de la acupuntura han podido explicarse

Los procesos fisiológicos implicados en la tratamiento con acupuntura no son completamente conocidos , pero existen factores importantes que pueden producir cambios en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (Knardahl et al., 1998; Loaiza et al., 2002; Wang et al., 2002), hormonas como el cortisol (Kotani et al., 2001; Sato et al., 1996) y oxitocina (Carlsson, 2002; Pak et al., 2000), neuropéptidos como la ß-endorfina (Andersson y Lundeberg, 1995) y la serotonina (Cheng y Pomeranz, 1981; Goodnick et al., 2000), citoquinas (Bonta, 2002; Hijo et al., 2002; Xu et al., 2002) y alteraciones en la red de comunicación del colágeno (Langevin y Vaillancourt, 1999; Langevin et al., 2002). La acupuntura probablemente afecta a la actividad de la serotonina y noradrenalina en el sistema nervioso central (Han, 2004;Yano et al., 2004), y por lo tanto tiene el potencial para influir en el centro termorregulatorio haciéndolo mas estable(Wyon et al., 1995). Un cambio en la concentración de beta-endorfina también puede afectar la excreción CGRP. Un estudio demostró que los niveles de CGRP disminuían en orina 24 horas después de la terapia con acupuntura en mujeres con sofocos (Wyon et al., 1995).

SÍNTOMAS VASOMOTORES EN LA MTCH.

La explicación de los sofocos y otros síntomas menopáusicos, es vago, en el contexto de la medicina oriental. En la medicina China, los sofocos son el resultado del deterioro del yin del Hígado, la deficiencia de sangre del Corazón y la deficiencia de Riñón, en donde la deficiencia de agua produce un exceso de fuego, alterando el control del yin y liberando los síntomas asociados a la menopausia.

ETIOLOGIA.

Alrededor de los 50 años el Ren Mai y el Chong Mai se atrofian, las menstruaciones se hacen más irregulares y la esterilidad comienza a hacerse más manifiesta. Esto supone una falta de flujo sanguíneo a los órganos reproductores y un déficit de energía Yin como consecuencia del declive del Riñón y por lo tanto el Yang de Riñón se hace más manifiesto. Un declive en el riñón influye sobre el hígado, en especial un declive de yin, por lo que se afecta el Yin de Hígado y crea una hiperactividad de Yang de Hígado y/ó Corazón.

Se ven afectadas las relaciones con el Bazo y se hace más manifiesto el dominio de este sobre el Riñón. Si el yang es débil, el fuego del Mingmen es deficiente y aumenta el Yin de Riñón. El enfoque principal está dado por afectaciones de la energía esencial en donde se encuentran involucrados todos los sistemas y como consecuencia, los síntomas pueden dar como resultado varios síndromes:

¬ Deficiencia de Yin ó Yang de Riñón.
¬ Deficiencia de yin de Hígado.
¬ Desarmonía entre corazón y riñón (10).
FISIOPATOLOGIA.

El síndrome climatérico se trata de un conjunto de signos y síntomas, concentrado en la disfunción de los nervios vegetativos motivada por la declinación funcional del sistema endocrino, particularmente del ovario y las gónadas, tiene lugar entre la transición de la edad mediana a la vejez .Esta afección se desarrolla con lentitud y según la medicina tradicional china, considera que esta entidad corresponde predominantemente a los síntomas, que incluyen a los síndromes arriba mencionados (10).

¬ SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE YIN DE RIÑÓN.
El Riñón se denomina” la Raíz del Cielo Anterior” porque almacena la esencia. El Riñón está casi siempre implicado en las patologías crónicas, es también la Raíz de todos los órganos, pues el Yin del Riñón es la base del Yin de Hígado y Corazón, mientras que el Yang de Riñón es la base del Yang de Bazo y de Pulmón. Así pues, la mayor parte de las patologías crónicas se traducirán también por un desequilibrio, ya sea una insuficiencia de Yin o de Yang. Este síndrome se caracteriza por una insuficiencia de Yin, pero también de la esencia del Riñón. Cuando el Yin es insuficiente, no llega a producirse suficiente médula para llenar el cerebro, de ahí los mareos, acufenos, vértigo y pérdida de memoria, que conduce también a una insuficiencia de líquidos orgánicos con sequedad de boca por la noche, sed, estreñimiento y orina poco abundante y colúrica, también se presenta la aparición de un calor por insuficiencia de Riñón, con calor en los cinco corazones, transpiración nocturna, lengua roja y pulso rápido, así como dolores lumbares y óseos que se producen porque la esencia del Riñón no nutre los huesos.

CUADRO CLÍNICO.

Mareos, acufenos, vértigo, mala memoria, sordera, transpiración nocturna, boca seca por la noche, calor en los cinco Corazones, sed, dolor lumbar, dolor óseo, estreñimiento, orina poco abundante y obscura.

– Lengua: roja, agrietada y sin saburra.

– Pulso: vacío y rápido

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO: Nutrir el Yin de Riñón.

– Puntos: Guanyuan (RM 4), Taixi (R3), Zhaohai (R6), Yingu (R10), Zhubin (R9), Sanyinjiao (B6), Huiyin (RM1).

– Método: Tonificación sin moxa (9).

¬ SÍNDROME DE DEFICIENCIA DE YANG Y ENERGÍA DE RIÑÓN.
La menopausia se debe en parte a la disminución de ciclos anovulatorios y a la disminución en la producción de progesterona y estrógenos, la progesterona se considera una hormona Yang, las deficiencias de Yang se inician principalmente en el Riñón. El eje límbico, hipotálamo hipofisario pertenece a la función Riñón. La disminución lenta y progresiva de la progesterona se manifiesta por datos clínicos que la medicina tradicional china identifica como deficiencia de Yang, que inicialmente es de Riñón, paulatinamente involucra al bazo y puede en casos más graves afectar al corazón.

CUADRO CLÍNICO.

Dolor en rodillas, poliuria matutina, extremidades frías (dedos manos y pies) así como de orejas, nariz, etc. Disminución de la resistencia al frío, mal manejo de líquidos (edema), disminución de la libido y/o calidad orgásmica, disminución de la función eros-zhi encaminada hacia la búsqueda del placer.

– Lengua: obesa, pálida y muy lubricada.

– Pulso: Profundo y débil.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO.

Calentar el Yang, incrementar la energía, avivar la sangre y romper el estancamiento sanguíneo.

– Puntos: Senshu (V23), Geshu (V17), Ganshu (V18), Pishu (V20), Xinshu (V15), Feishu (V13), Fuliu (R7), Hegu (IG4), Zusanli (E36),Sanyinjiao (B6), Guanyuan (RM4), Zhongwan (RM12), Taichong (H3), Xuehai (B10) (23).

¬ SÍNDROME DE INSUFICIENCIA DE YIN DE HÍGADO Y RIÑÓN.
Este síndrome incluye signos y síntomas que se encuentran tanto en la insuficiencia de Yin de Hígado y de Riñón, entendiendo que la insuficiencia de Yin de Hígado incluye la insuficiencia de sangre de Hígado.

Los ojos secos son un síntoma de la insuficiencia de Yin de Hígado ya que este Yin da la lubricación de los mismos, la tez cetrina, el sueño perturbado por ensueños, parestesias, visión borrosa, menstruación poco abundante o amenorrea son todos síntomas de insuficiencia de sangre de Hígado. Las cefaleas son también debidas a una insuficiencia de sangre de Hígado y están localizadas a nivel del occipucio ó del vertex, la esterilidad en la mujer será

debida a que el útero no es nutrido por la sangre de Hígado y la concepción es difícil, el pulso será flotante o rugoso por la insuficiencia de sangre.

CUADRO CLINICO.

Tez cetrina, cefaleas a nivel occipital o del vértex, insomnio, sueño perturbado por ensueños, parestesias de miembros, rubor malar, mareos, ojos secos, visión borrosa, accesos de cólera, dolor lumbar, garganta seca, acufenos, transpiración nocturna, calor en cinco corazones, heces secas difíciles de expulsar, menstruaciones poco abundantes o amenorrea o retrasos en el ciclo menstrual y esterilidad.

– Lengua: roja pelada y fisurada.

– Pulso: flotante vacío o rugoso.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO. Nutrir el Yin de Hígado y la insuficiencia de sangre.

– Puntos: Taixi (R3), Zhaohai (R6), Ququan (H8), Guanyuan (RM4), Shenshu (V23), Pishu (V20), Geshu (V17), Ganshu (V18),Tianzhu (V10) y Baihui (DM 20).

-Método: Tonificación

¬ SÍNDROME DE DESARMONÍA RIÑÓN-CORAZÓN.
Es un síndrome que se caracteriza por una insuficiencia de Yin de Riñón que no llega a nutrir al Yin de Corazón el cual se vuelve también insuficiente esto conduce al ascenso de fuego por insuficiencia de corazón, según la teoría de los 5 elementos esto corresponde a que el agua no puede subir a nutrir y refrescar al fuego.

Desde el punto de vista psíquico, la esencia es la base de la Mente, si la esencia es insuficiente, la mente sufre. El Fuego por insuficiencia se eleva en el Corazón y provoca agitación mental, insomnio (despertando varias veces a lo largo de la noche), palpitaciones y la punta de la lengua roja.

CUADRO CLINICO.

Palpitaciones, agitación mental, insomnio, mala memoria, vértigos, acufenos, sordera, dolor lumbar, fiebre o sensación de calor por la tarde, transpiración nocturna, orina poco abundante y oscura.

– Lengua: roja y pelada, punta roja, hay una fisura central que llega hasta la punta.

– Pulso: flotante, vacío.

PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO. Nutrir el Yin de Riñón y de Corazón, aclarar el Calor por insuficiencia de Corazón.

– Puntos: Shenmen (C 7), Yinxi (C6), Tongli (C5), Yingtang punto extra, Xinshu (V15), Jiuwei (RM 14), Shenting (DM 24), Taixi (R 3) Yingu (R10), Zhubin (R 9), Guanyuan (RM 4), Neiguan (PC6), Sanyinjiao (B6).

-Método: tonificar los puntos destinados a nutrir el Yin R3,9 y 10, RM(4) y B(6),

dispersión de los puntos destinados a aclarar el calor por insuficiencia de corazón C 5,6 y 7,PC( 6), regular los demás puntos Yingtang, , VB (13),DM (24) (9).

EVIDENCIA CIENTIFICA DE LA ACUPUNTURA

Son numerosos los estudios que nos encontramos al realizar una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de internet sobre acupuntura en el tratamiento de los sofocos, sin embargo la inmensa mayoría o por lo menos los más valiosos metodológicamente se encuentran en las revisiones sistemáticas que a continuación resumimos.

Hasta el 2008 identificamos cinco revisiones (Carpenter 2005, Kang 2002, Kronenberg 2002, Nelson 2005, White 2003), de las cuales excluimos tres (Kang 2002, Kronenberg 2002, White 2003) porque analizaban artículos que están incluidos en las dos revisiones que se describen. Las revisiones incluidas identificaban cuatro ECA (Nelson 2005) y cinco ECA (Carpenter 2005). Carpenter incluyó los cuatro trabajos de Nelson, pero presentó los de los datos de los ensayos de forma más pobre.

En estas dos revisiones sistemáticas de Nelson (27) (2005) y Carpenter (2005) sobre acupuntura y síntomas del climaterio los autores concluyen que no hay suficiente evidencia que respalde el uso de acupuntura en el tratamiento sintomático de la menopausia. Sin embargo refieren gran variabilidad en las intervenciones, en las medidas de resultados y que se trata de ensayos de corta duración. Los resultados son poco consistentes entre sí. Nelson en el 2005 incluyó cuatro ensayos (Sandberg 2002, Cohen 2003, Wyon 1995, Wyon 2004). Carpenter en el 2005 incluye los mismos estudios que Nelson más un quinto ensayo (Ping 1998). Todos los ensayos son de baja calidad metodológica.

– Cohen 2003, (n=17) evaluó la acupuntura comparada con acupuntura tónica general por nueve semanas y tres semanas más de seguimiento. Observó una mejoría del 30% de los sofocos y una mejoría del sueño en el grupo tratamiento (análisis intragrupo) así mismo hubo mejoría del estado anímico en los dos grupos. No hubo diferencias entre los grupos.

– Ping 1998 (n=56) evaluó la acupuntura frente a estriol por tres semanas y luego vitamina B6 y diazepam; ambos grupos mejoraron, aunque la mejoría fue mayor en el grupo acupuntura.

– Sandberg 2002 (n=30) evaluó electroacupuntura frente a acupuntura superficial por 24 semanas. La electroacupuntura mejoró el estado anímico a las 12 semanas (p<0,05) y 24 semanas (p<0,01) comparado con la acupuntura superficial. En los síntomas climatéricos y en la valoración subjetiva de los síntomas no hubo diferencias entre los grupos. – Wyon 1995 (n=21) evaluó electroacupuntura frente a acupuntura superficial por ocho semanas. Ambos grupos mejoraron los sofocos (>50% de reducción) pero no hubo diferencias entre los grupos en ninguna de las variables medidas.

-Wyon 2004 (n=45) evaluó electroacupuntura comparada con acupuntura superficial comparada con estrógenos conjugados por 12 semanas. Los tres grupos mejoraron el índice de Kupperman, la escala visual analógica y el informe diario de los síntomas (análisis intragrupo). Pero sólo el grupo que recibió estrógenos mejoró en forma significativa los sofocos comparado con los otros dos grupos.

Estas dos revisiones concluyen que la acupuntura no mejoró los sofocos, los síntomas menopáusicos, las alteraciones del sueño y el estado anímico comparado con acupuntura no específica, estrogenoterapia e inserción superficial de agujas.

Dos recientes revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de los sofocos con acupuntura llegan a la conclusión de que se trata de un tratamiento alternativo satisfactorio. Lee MS 2009(14) incluyó 6 ensayos con 309 pacientes y se centró en los resultados de la acupuntura frente a la acupuntura simulada no encontrando diferencias significativas. Cho SH 2009(15) agregó 6 ensayos provenientes de la bibliografía china y en ésta tampoco se hallaron efectos, pero se agregaron algunos estudios que demostraron que la acupuntura es mejor que la terapia hormonal para reducir los síntomas vasomotores. Sin embargo, ambas revisiones destacan la falta de rigor científico de los estudios previos. Los autores estimaron que los estudios deberían reclutar aproximadamente 100 participantes y sólo 2 trabajos tienen ese volumen. Además, señalan que ninguna de estas revisiones realiza un metanálisis.

El ensayo controlado más importante que valoró la eficacia de la acupuntura fue el denominado ACUFLASH (16). Este estudio multicéntrico, pragmático, aleatorizado y controlado, reclutó a 267 mujeres posmenopáusicas con 7 o más sofocos diarios durante 7 días. El grupo tratado con acupuntura tradicional recibió 10 sesiones además de los consejos sobre autocuidado, mientras que el grupo de control recibió sólo el asesoramiento sobre autocuidado sin acupuntura. El criterio de valoración principal fue el cambio en la media de los sofocos diarios a las 12 semanas y, en forma secundaria, los cambios en la calidad de vida evaluados mediante un cuestionario específico. Los autores encontraron que el tratamiento con acupuntura disminuyó los sofocos aproximadamente en 6 episodios diarios frente a 3.7 en el grupo de control y que la intensidad de estos disminuyó 3 unidades y 1.8, respectivamente. Estas diferencias son estadísticamente significativas. Además, las mujeres tratadas con acupuntura presentaron una mejoría estadísticamente significativa de los síntomas vasomotores y somáticos, y de la calidad del sueño. No observaron cambios en la excreción urinaria del PRGC ni efectos adversos.

Además, realizaron un análisis acerca de si esta respuesta terapéutica variaba con los diferentes grupos y no hallaron ningún efecto. En todos los síndromes emplearon un núcleo común de puntos de acupuntura y hallaron que ningún punto individual estaría asociado a una respuesta con respecto a otro. Estos hallazgos son compatibles con los de otro estudio realizado por un grupo occidental y dos grupos de China que la compararon con la terapia con estrógenos orales. Los autores afirman que no existirían dudas acerca de la eficacia de la acupuntura para mitigar los síntomas vasomotores de la menopausia natural; sin embargo, no pueden aclarar si se trata de un efecto biológico o de tipo placebo.

En varios estudios (17, 18, 25) se comparó la acupuntura con agujas de control que se insertaban superficialmente y se emplearon en tratamientos de 9 a 16 sesiones en una gran variedad de puntos con muestras de entre 24 hasta 103 casos. Todos mostraron una mejoría significativa en la gravedad y la frecuencia de los sofocos en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ellos. En la opinión de los autores, estos datos siguieren que hay pequeñas diferencias en la eficacia con los tratamientos prolongados respecto de los más breves y que lo mismo sucede con el uso de las agujas tradicionales frente a las de control. La información actual indica que la acupuntura es útil para el tratamiento de este trastorno, pero que su efecto no dependería del sitio de colocación ni de la profundidad de la inserción de la aguja.

Otro trabajo (19) que comparó la acupuntura tradicional con un grupo control en el que se aplicaron agujas romas en puntos no correspondientes con los de la acupuntura tradicional (9 sesiones en 7 semanas). Las pacientes que recibieron acupuntura tradicional presentaron una disminución en la severidad de los sofocos, pero sólo una tendencia de mejoría en la frecuencia y ninguna diferencia en la calidad de vida.

En algunas mujeres que sufren de cánceres dependientes de estrógenos, no se pueden realizar terapias hormonales de remplazo, por lo que se buscan tratamientos alternativos. En estas pacientes la menopausia suele ser inducida y 80% de ellas sufrirán sofocos. En un trabajo (20) en el que se empleó el tratamiento con acupuntura para este grupo de mujeres, se halló que 79% de las pacientes experimentaron una disminución de la frecuencia de los sofocos en un 50%. En otro trabajo (21) en el que se hallaron resultados similares, el efecto se prolongó durante 1 año y la mitad de las mujeres no recibieron un nuevo tratamiento con acupuntura. Además, se observó que la electroacupuntura puede mejorar el bienestar psicológico y el estado de ánimo. Todos los trabajos realizados en este tema (22,23) concluyeron que la acupuntura es una opción válida para el tratamiento de los sofocos.

Una revisión del año 2010 (24) y que incluye la mayor parte de los artículos arriba mencionados concluye que la acupuntura es un tratamiento complementario útil para disminuir los sofocos de las mujeres menopáusicas de origen natural o inducido. Este efecto no estaría restringido a los puntos de acupuntura tradicional y se debería a una influencia sobre el centro termorregulador mediado por la liberación de serotonina y de opiáceos.

Recientemente hay que destacar el consenso de Delfos donde ocho de diez expertos internacionales en acupuntura fueron capaces de alcanzar un acuerdo general sobre los síndromes, síntomas, y el tratamiento de los sofocos en mujeres postmenopausicas. Los síndromes eran similares a aquellos usados por médicos en el ensayo clínico ACUFLASH, pero había diferencias considerables entre los puntos de acupuntura específicos (26). Este aspecto probablemente se deba a diferencias en la instrucción entre las distintas escuelas de acupuntores y se desconoce si tiene algún tipo de repercusión clínica pero probablemente afecte al diseño e los estudios.

CONCLUSIONES

¬ Hasta el momento no existe un tratamiento alternativo tan eficaz en el alivio de los sofocos durante la menopausia como los estrógenos o estrógeno/progestina durante la menopausia, sin embargo como sabemos no está exenta de riesgos. A la luz de los distintos estudios y recomendaciones las mujeres menopáusicas son reticentes a las terapias de reemplazo hormonal y ahí es donde juegan un papel importante tratamientos alternativos.
¬ La acupuntura tiene un efecto sobre la disminución de los sofocos aunque en menor medida que la THR, lo que hace pensar que este tipo de tratamiento alternativo se puede constituir como una buena solución a los problemas en la calidad de vida de muchas mujeres que no pueden ser manejadas con la terapia convencional basada en estrógenos conjugados y medroxiprogesterona.
¬ La evidencia científica concluye que la acupuntura es un tratamiento complementario útil para disminuir los sofocos de las mujeres menopáusicas de origen natural o inducido. No se ha podido demostrar que éste efecto éste restringido a los puntos de acupuntura tradicional y que se deba a una influencia sobre el centro termorregulador mediado por la liberación de serotonina y de opiáceos.
¬ La investigación de la acupuntura es difícil debido a la carencia de una metodología novedosa, específicamente la interrogante sobre qué debería servir como grupo de control adecuado. Además la filosofía que rodea la práctica de la acupuntura es bastante personalizada, en cuanto al hecho de que dos mujeres que presenten sofocos no necesariamente recibirían el mismo tratamiento. Sería importante estudiar la acupuntura usando procedimientos clínicos relevantes; hasta la fecha, no hay métodos de investigación aceptables que logren esto. Por tanto los datos con respecto a los efectos de la acupuntura en los sofocos son mixtos, en los que muchos estudios carecen de un grupo de control inadecuado.

Fuente y mas interesantes articulos y estudios:

Tratamientos de acupuntura, medicina natural e Tarifa Social Minima 16 Euros Sesion.  Madrid, Barcelona consulta otras ciudades

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